原標題：醫藥分開“北京模式”：政策聯動下的“平移式”改革

本報記者 劉涌 北京報道

看病貴、大處方、醫療賄賂、灰色收入等等醫療領域的問題，都與“以藥補醫”的存在密不可分。因此，“十二五”醫改將取消“以藥補醫”、實施醫藥分開作為公立醫院改革的關鍵環節。

與各地之前做法不同，北京實施醫藥分開的主要特征是政策聯動下的“平移式”改革。

按照試點方案，北京模式核心步驟有四個：取消藥品加成、增設醫事服務費、總額預付和改革藥品采購方式。目前，前三個已經實施，藥品采購改革尚未實施。決策者期望通過系統改革，尤其是醫藥分開與總額預付聯合使用，改變醫院的收入結構，最終實現醫院利益格局的調整和激勵機制的改變。

從評估結果上看，改革實現了一些預期目標，但試點階段，一些問題也隨之出現，如大醫院普通門診量過大、試點醫院面臨“孤島效應”等。業內人士認為，這些階段性問題隨著改革的深入或推廣能夠得到解決。

“平移”如何實現？

“十二五”醫改規劃要求政府履行辦醫責任，落實六項投入。

基于公立醫院的性質，一般財政補償是“按人頭”補助，而北京市則嘗試“按服務量”補償。“北京建立了新型補償機制，采取的是花錢買機制，目的是建立以公益性為核心的激勵與約束機制。”北京市發改委委員、市醫改辦主任韓曉芳告訴21世紀經濟報道記者。

不過，“三甲醫院的體量太大，完全靠財政投入根本補不過來。”北京醫改評估專家高星對21世紀經濟報道記者表示。考慮到區域內醫療服務市場要素豐富、患者醫療服務需求高、醫療機構供給力強，北京市采取的思路是在不增加財政投入的情況下實行“平移”。

“平移符合經濟規律，發揮了價值規律和市場規律的作用。”高星說。尤其避免了因政府財政過度補償造成的不公平或負擔過大的風險。

真正讓改革的“主角”醫院院長關心的是，“平移”是否真的實現了？

政府和第三方評估均顯示，五家試點醫院都實現平移，其中四家醫院增幅超過靜態測算。

“醫事服務費的設置要使大多數醫院實現平移，這才能確保將來政策能夠繼續推廣。”北京市醫改辦負責公立醫院改革的處長隆學文對21世紀經濟報道記者表示，北京市多個職能部門在改革前期調取全市醫院數據進行了反復測算，“之所以要有一定的增幅，主要是讓醫院有改革的積極性。”

北京市醫改辦的數據顯示，截至2013年5月份，五家試點醫院的日平均平移增幅為25%。“醫院平移增幅的高低，與醫院學科的特長、患者結構、均次藥費、藥占比等多種因素有關。”一位長期關注北京醫改的專家表示。

患者負擔減輕、醫院收入沒減少、醫保負擔又沒有明顯增加，增收的錢從哪里出來？

朝陽醫院執行院長陳勇在接受21世紀經濟報道記者采訪時，做了具體分析。

醫藥分開前，醫院取得42元的收入要賣出284元藥品，醫保按70%的報銷比例承擔200.8元，患者自付30%，負擔88.2元。醫藥分開后，醫院在門急診靠醫事服務費取得42元收入后，通過加強合理用藥，實際次均藥費只有204.9元。醫保按70%的報銷比例承擔143.43元，加上報銷醫事服務費40元，共183.43元，減輕負擔17.37元；患者自付30%，負擔61.47元，加上醫事服務費2元，共63.47元，減輕負擔24.73元。

“在醫保支付給醫院的資金總額不變或略有增加前提下，醫院藥品采購成本下降，醫院的收益應當是增加的，多方共贏的局面是用藥合理性增加帶來的。”陳勇解釋，“醫院同樣收入42元，醫藥分開前后對比，患者和醫保都減輕了負擔。增收是從以前過度用藥的‘大處方’里節省出來的。”

但試點醫院大多存在住院平移增量低于門診增量，甚至出現住院沒有平移的現象。

“這個問題應該這么看。設置醫事服務費只是改革的第一步，它主要是解決藥品加成的平移。”友誼醫院理事長劉建對21世紀經濟報道記者說，“那么下一步要做的是將這種平移再復制到護理費、手術費等方面，讓醫務人員在這些方面的勞動價值進一步得到體現。”

官方透露，為在住院方面實現“新的平移”，相關醫療服務價格的調整已在醞釀中。

醫院、醫生新關系

北京醫改的決策者期待，“平移”最終能夠改變現有不合理的激勵機制。

醫藥分開實施后，主要的激勵機制變化發生在醫院層面。簡而言之即“以藥補醫”轉向“以醫養醫”。這意味著，醫療服務收入的比重將在醫院收入結構當中提高。

試點醫院改革后，這種趨勢有所體現。來自北京醫改辦的數據顯示，改革后，五家試點醫院的服務收入比重都有所上升。門診住院總收入增長了5.97%，其中醫療服務收入增長了23.1%，藥品收入則下降了14.01%。

補償渠道、激勵機制的改變，也改變了醫院與醫生之間的關系。

長期以來，多用藥對各方都有利。“但改革后，醫院已經轉變成無序用藥、過度用藥和濫用藥等行為的制衡力量。或者說，醫院與醫生的利益關系已經成為一種制衡型。”第三方評估項目負責人王宏志判斷。

“制衡型”意味著，醫院將收緊醫生用藥行為的管理。“關鍵是設計出怎樣的考核機制，能夠把醫務人員提供良好服務的積極性調動起來。”劉建表示，友誼醫院建立了一個精細化考核系統，通過一個詳細的指標體系把醫務人員工作的難易度區分出來。

同時，醫院控制成本和費用的動力增強，不少醫院管理者已經看到了藥品、耗材招標采購方式改革的必要性。“某些耗材集中采購的價格是300元，我們自己100元就能買到。”一位醫院財務科負責人表示。據21世紀經濟報道記者在采訪中了解，改革方案已經在設計中。

評估報告顯示，醫院和醫生層面的變化，也影響到了患者就醫。例如，門診醫保患者次均自付費用由改革前的191.51元下降到改革后的138.18元，下降幅度達到27.85%。患者的就醫取向也發生改變，部分常見病、慢病患者分流到普通門診，緩解了專家門診的壓力。

數據顯示，改革以來，試點醫院普通門診患者增加了18.33%，專家門診則下降了38.68%。不過，“單純吸引開藥病人，這樣的病人增多，長期看會對醫院的學科發展、醫生培養帶來影響。”陳勇在今年的院長年會上曾指出。

“這只是改革試點過程中的短期現象，具有階段性特征。大量的普通門診患者其實是應該在基層就醫，不應該到大醫院看病的。”前述關注北京醫改的專家表示，“那么，隨著改革的全面推廣會逐漸改善或消失。”

據21世紀經濟報道記者了解，北京市正在醞釀出臺推進基層醫療衛生機構綜合改革的意見，加強基層服務能力的建設；同時從醫療服務體系的角度，探索建立分級的醫事服務費標準體系，引導患者有序就醫。

政策組合拳效果

從北京醫改評估報告的結論看，北京醫改政策組合拳中，醫藥分開與總額預付的聯合使用，產生了“取長補短”的效果。

“總額預付是為了控制醫療費用過快上漲所采取的措施，但它最大的問題是容易導致醫療不足的傾向，出現醫院推諉病人或降低醫療質量的問題。”高星說。

但總額預付與醫藥分開聯合使用，效果卻是“中和”的。第三方評估機構根據北京市醫保中心提供的數據，分別對五家試點醫院（既實施醫藥分開，又實施總額預付，以下稱“綜合組”），七家僅實施總額預付改革的醫院（以下稱“總額組”），以及全市61家醫院（以下稱“對照組”）進行對比。

結果顯示，綜合組的門診服務量增幅（23.9%）與對照組增幅（21.6%）大致接近，而二者都明顯高于總額組（13.8%）。而總額組的床日數顯著下降（-9.6%），綜合組床日數的增長（4.5%）則略高于對照組（3.2%）。

第三方評估報告認為，醫藥分開與總額預付聯合使用，能夠緩解總額預付對服務量的不利影響、減少推諉患者的可能。關鍵是，它使醫院在取消藥品加成的情況下，仍然保有繼續降低成本的動力。

不過現行的總額預付制度也存在問題。例如，在基金預算和費用結算管理過程中，僅將定點醫院的“歷史費用”或“當期費用”作為核算要素，而忽視了“有效工作量”等要素。幾位接受21世紀經濟報道記者采訪的專家、院長均表示，目前的管理方式較為粗放。

這樣核算帶來兩個弊端：一是如果醫院因均次費用、醫療質量和服務態度等因素吸引更多患者就診，醫院的收益反而降低；二是如果醫院控制費用措施得力，當年結余越多，下年預算就會越少。

這兩種情況違背了改革初衷，起到了“鞭打快牛”的效果。第三方評估機構建議，建立新的年度預算預測模型；同時，在超支分擔方面考慮費用合理性的因素，并在績效管理、結余資金使用方面進一步完善。

“醫保支付方式應該考慮很多變量因素在里面，而不是像現在這樣粗放的管理。”劉建說，“一個合理支付方式的導向，應該是讓醫院從重治病轉向重健康管理。”醫保部門人士也表示，正在不斷改進總額預付制度，醫保基金的管理將更精細化。